Inschrijvingsformulier Sportkamp 2022 Inschrijving sportkamp 2023 Inschrijvingsformulier Sportkamp 2023 van maandag 3 tot vrijdag 7 april. Stap 1 van 2 50% Naam* Voornaam Achternaam Geboortedatum*Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031Maand123456789101112Jaar202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Rijksregisternummer*Geslacht*ManVrouwTelefoon*Adres* Straat + huisnummer Stad Postcode AfghanistanAland-eilandenAlbaniëAlgerijeAmerikaans SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua en BarbudaArgentiniëArmeniëArubaAustraliëOostenrijkAzerbeidzjanBahama'sBahreinBangladeshBarbadosWit-RuslandBelgiëBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius en SabaBosnië en HerzegovinaBotswanaBouvet eilandBraziliëBrits-Indisch oceaan gebiedBrunei DarrussalamBulgarijeBurkina FasoBurundiCambodjaKameroenCanadaKaapverdiëKaaimaneilandenCentraal-Afrikaanse RepubliekTsjaadChiliChinaKersteilandCocoseilandenColombiaComorenCongo, Democratische RepubliekCongo, RepubliekCook eilandenCosta RicaIvoorkustKroatiëCubaCuraçaoCyprusTsjechiëDenemarkenDjiboutiDominicaDominicaanse RepubliekEcuadorEgypteEl SalvadorEquatoriaal-GuineaEritreaEstlandSwazilandEthiopiëFalkland eilandenFaeröerFijiFinlandFrankrijkFrans GuyanaFrans-PolynesiëFranse zuidelijke gebiedenGabonGambiaGeorgiëDuitslandGhanaGibraltarGriekenlandGroenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineeGuinee-BissauGuyanaHaïtiHeard en McDonaldeilandenVaticaanstadHondurasHong KongHongarijeIJslandIndiaIndonesiëIranIrakIerlandManIsraëlItaliëJamaicaJapanJerseyJordaniëKazachstanKeniaKiribatiKoeweitKirgiziëLao Democratische VolksrepubliekLetlandLibanonLesothoLiberiaLibiëLiechtensteinLitouwenLuxemburgMacauMacedoniëMadagaskarMalawiMaleisiëMaldivenMaliMaltaMarshalleilandenMartiniqueMauritaniëMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldaviëMonacoMongoliëMontenegroMontserratMarokkoMozambiqueMyanmarNamibiëNauruNepalNederlandNieuw-CaledoniëNieuw-ZeelandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk eilandNoord-KoreaNoordelijke MarianenNoorwegenOmanPakistanPalauPalestina, StaatPanamaPapoea-Nieuw-GuineaParaguayPeruFilipijnenPitcairnPolenPortugalPuerto RicoQatarRéunionRoemeniëRuslandRwandaSaint BarthélemySint HelenaSaint Kitts en NevisSaint LuciaSint MaartenSaint Pierre en MiquelonSaint Vincent en de GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tomé en PrincipeSaoedi-ArabiëSenegalServiëSeychellenSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlowakijeSloveniëSalomonseilandenSomaliëZuid-AfrikaZuid-GeogiëZuid-KoreaZuid SoedanSpanjeSri LankaSoedanSurinameSvalbard en Jan Mayen eilandenZwedenZwitserlandSyriëTaiwanTadzjikistanTanzaniaThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad en TobagoTunesiëTurkijeTurkmenistanTurks- en CaicoseilandenTuvaluOegandaOekraïneVerenigde Arabische EmiratenVerenigd KoninkrijkVerenigde StatenUruguayKleine eilanden van de Verenigde StatenOezbekistanVanuatuVenezuelaVietnamBritse MaagdeneilandenAmerikaanse MaagdeneilandenWallis en FutunaWestelijke SaharaYemenZambiaZimbabwe Land E-mailadres* Ouderlljke toestemmingVul naam van de ouder/voogd in die hierbij toelating verleent aan hierboven vermelde minderjarige om deel te nemen aan dit sportkamp in Nederland Voornaam Achternaam Aantal deelnamesVoor de hoeveelste keer neem je deel aan het sportkamp? Medische vragenlijstBovenstaande deelnemer (of zijn/haar ouder/voogd) verklaart dat hij/zij (de deelnemer) lijdt aan: Suikerziekte Astma Hartkwaal Epilepsie Huidaandoeningen Bedwateren Andere:vb. allergie, voeding, …BloedgroepO+O-A+A-B+B-AB+AB-Niet gekendIn tegenstelling tot de vorige jaren mogen wij op het sportkamp geen “occasionele medicijnen” meer toedienen. Enkel de “dagelijkse noodzakelijke medicijnen op doktersvoorschrift” kunnen nog meegegeven worden. Alle andere, meer alledaagse klachten of ziektes, worden ter plaatse met een arts of verpleegkundige overlegd en (indien nodig) met medicijnen behandeld.MedicijnenDeelnemer moet tijdens het verblijf volgende geneesmiddelen op doktersvoorschrift innemen. Vermeld hier enkel de absoluut noodzakelijke (dagelijkse) medicijnen ! Alle andere "occasionele" medicijnen mogen wij niet meer zelf toedienen. Indien nodig wordt hiervoor ter plaatse een dokter geraadpleegd. Hoe dikwijls en hoeveel?Deelnemer kan zwemmenJaNeeNog niet heel goed!Andere nuttige informatiePhoneDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd. Δ
